У статті висвітлено основні історичні події, що мали вплив на розвиток та становлення медичного страхування в Україні. Проаналізовано основні етапи розвитку медичного страхування та зроблено відповідні висновки щодо стану даного виду страхування.
Ключові слова: бюджетна система фінансування, лікарняні каси, медичне страхування, медична допомога, страхові внески, страхові компанії, страхова медицина, охорона здоров’я.
Annotation
The article highlights the main historical events that influenced the development and establishment of medical insurance in Ukraine. There was analyzed main stages of health insurance and made the appropriate conclusions about situation of thise type of insurance.
Key words: budgetary system of financing, hospital kassem, health insurance, medical care, premiums, insurance companies, medical insurance, health care.
Постановка проблеми: Медичне страхування виникло і почало розвиватися в нашій країні порівняно нещодавно, хоча Західні країни мають значний досвід у цій справі. За радянських часів медична допомога надавалася на безоплатній основі. З переходом до ринкових відносин ситуація кардинально змінилася. Висока вартість кваліфікованої медичної допомоги зумовила інтерес населення до медичного страхування, що сприяло його розвитку.
Аналіз останніх досліджень та публікацій: В Україні дослідженню окремих питань функціонування охорони здоров’я та медичного страхування присвячено праці В. Андрущенка, Й. Бескида, В.Базилевича, О. Василика, Н. Внукової, О. Кириленко, В. Крамаренко, В. Паламарчука, В. Руденя, В. Рудого, Х. Терешко, В. Філатова, С. Юрія. Серед російських вчених цими питаннями займалися Н. Грищенко, М. Кузьменко, Ю. Лісицин, та ін. Важливе місце в розробці проблематики на дану тему посідають праці західних науковців: Дж. Гендерсона, Г. Муні, К. Харді та ін.
Мета дослідження: Визначити основні рушійні чинники, що впливали на становлення та розвиток медичного страхування в Україні протягом її історії.
Виклад основного матеріалу: У минулому страхування характеризувалося тим, що в основному переважали угоди страхової взаємодопомоги, зміст яких полягав у тому, що всі особи, які уклали договори, згоджувалися покривати збитки якогось конкретного учасника їхнього товариства, тобто діяв принцип взаємного розподілу збитків. Підтвердженням цього є дослідження Базилевича В.Д. і Базилевич К.С., котрі встановили, що в Україні поміж чумаками існувало страхування, зміст якого полягав у спільному відшкодовуванні збитків потерпілому в дорозі у разі падежу вола тощо [1].
Більшість українських вчених вважає, що вітчизняне медичне страхування зародилося на Півдні України у 80-х – 90-х рр. XIX ст. У цей час прогресивна частина підприємців Одеси почала страхувати своїх робітників від шкоди їх здоров’ю на виробництві у діючих тоді приватних загальнострахових товариствах. Таке страхування було найбільш прийнятне для підприємств середнього масштабу. Для малих підприємств воно було занадто відчутним у фінансовому плані, а для великих — вигідніше було за окремий нещасний випадок виплатити потерпілому компенсацію, ніж платити страхові внески за всіх працюючих. Для середніх підприємств навіть один нещасний випадок із тяжкими наслідками призводив до великих витрат власника виробництва. Вигідніше було платити значні страхові суми, ніж збанкрутувати від раптових групових нещасних випадків і захворювань, породжених недосконалістю тогочасного виробництва і низькою кваліфікацією працюючих.
Згодом, страхування поширилося на всі промислові центри Херсонської губернії (Миколаїв, Херсон, Єлизаветград). З часом виявилося, що така комерційна форма добровільного страхування у приватних страхових компаніях загалом невигідна. У 1896 p. роботодавцями-страхувальниками губернії було сплачено компаніям-страховикам внески на суму, що становила 1,9 % загального заробітку застрахованих робітників, а для потерпілих працівників від цих компаній було отримано страхових винагород в сумі, що становила всього 23,9 % суми страхових внесків. Решта (76,1 %) внесків роботодавців залишилась у прибутку страхових компаній. Серед підприємців виникла ідея активного підтримання фабричної інспекції, у компетенції якої були й соціальні питання на виробництві, запровадження власного добровільного взаємного страхування на некомерційній основі тощо. У 1899 p. почало діяти «Одеське товариство взаємного страхування фабрикантів і ремісників від нещасного випадку з їх робітниками і службовцями». У 1912 р. в Російській Імперії було введено обов’язкове медичне страхування. Прийнятий Державною думою закон “Про соціальне страхування на випадок хвороби” став результатом колективної боротьби робітників і прогресивної громадськості, у тому числі й лікарів. Попри всі його вади цей закон уперше в Російській імперії, а отже й на території України, надає поняттю “лікарняні каси” нормативну базу і затверджує статут про їх діяльність. Відтоді лікарняні каси стали організаційними осередками надання медичної допомоги працюючому населенню за страховим принципом. Було покладено початок формуванню системи страхової медицини дореволюційного періоду в Україні. Згідно з положенням про страхування, яке функціонувало в Україні, джерелами фінансування системи медичного страхування, що здійснювалося через лікарняні каси, були переважно фонди соціального страхування. Ці кошти складалися з внесків промисловців, самих робітників — членів лікарняних кас. На частку останніх припадало 60 % усіх витрат (у 1,5 рази більше дотації працедавців), а також за рахунок надходжень від страхових товариств [8].
В Україні функціонували лікарняні каси двох типів: заводські та об’єднані. Заводські каси здійснювали виплату допомоги за встановленими випадками, організовували надання безплатної медичної допомоги робітникам, а також членам їхніх сімей. У 1913 році урядом запропоновані доповнення до статуту лікарняних кас, що давало їм право організовувати лікарні, амбулаторії, санаторії, аптеки. Взаємовідносини лікарняних кас із лікарями будувалися у таких формах як залучення лікарів-спеціалісгів різних професій на договірних засадах або зарахування лікаря на постійну роботу. 3 організацією лікарняних кас медична допомога працюючим людям і членам їхніх сімей дещо поліпшилася і стала для них доступнішою. Так, до 1917 року в Миколаєві на кошти лікарняних кас було організовано вісім лікарських амбулаторій, у т. ч. зубопротезна і протитуберкульозна.
Страхова медицина отримала активніший розвиток в Україні після Лютневої революції 1917 року, що виявилося у розповсюдженні страхування практично в усіх галузях промисловості й охопило широкі верстви населення. Зросла кількість лікарняних кас, виникали великі страхові організації — об’єднані лікарняні каси. Особливістю у діяльності останніх стала значно менша, ніж у заводських касах, залежність від підприємців. Об’єднані лікарняні каси володіли значно більшими статутними й резервними коштами, організовували подання амбулаторної і стаціонарної допомоги, в т. ч. й хворим у домашніх умовах, екстрену медичну допомогу в нічний час, забезпечували постійні чергування медичного персоналу.
Розглянемо вивчену Пушиним С. структуру витрат коштів обігового капіталу, за матеріалами витрат книги спільної лікарняної каси м. Олександрівська Єкатеринославської губернії в період 1916—1919 років. У структурі витрат основні фінансові витрати лікарняної каси припадали на оплату отриманої медичної допомоги (55,2%), затрати на медикаменти становили 15,3%, на утримання апарату управління — 11,2%. Решта витрат була пов’язана з відрахуванням до резервного фонду — 5%, на рахунки обігових коштів — 12,3%, тоді як усі інші витрати становили лише 1%”.
Однак згодом керівники охорони здоров’я країни дійшли висновку про неприпустимість паралельного існування двох медицин — страхової і державної. Прийняте за їх пропозицією “Положення про соціальне забезпечення працюючих” від 31 жовтня 1918 року, та постанова Раднаркому “Про передачу всієї лікувальної частини колишніх лікарняних кас Народному комісаріату охорони здоров’я” (1919 р.) слугували основою для одержавлення страхових організацій і ліквідації лікарняних кас [6].
Початок другого етапу розвитку страхової медицини в Україні пов’язаний з переходом країни в березні 1921 року до непу, що для охорони здоров’я стало відходом від бюджетної системи фінансування і спричинило передачу медичних закладів на фінансування до місцевих бюджетів із подальшим різким скороченням фінансування й запровадження часткової оплати за отриману медичну допомогу. Перед закладами охорони здоров’я постала проблема пошуку нових джерел фінансування. Ринкові відносини, що тільки-но зароджувалися на той час в Україні, ставили до системи охорони здоров’я вимогу пристосуватися до тогочасних законів і реанімувати страхову медицину. Хоч неп у цілому і створив сприятливі умови для відновлення принципів страхової медицини, в Україні на той час вони були використані лише частково і виявилися у створенні робітничої медицини (робмед) — для надання медичної допомоги обмеженому контингенту працюючих.
Основну роль тут відіграв Декрет Раднаркому України від 10 грудня 1921 року “Основне положення про соціальне забезпечення робітників і службовців на випадок тимчасової і постійної втрати працездатності та членів їх сімей на випадок хвороби годувальника”. Страхуванню підлягали робітники промислових підприємств, а також працівники, які були зайняті в сільському господарстві й перебували у підпорядкуванні промислових підприємств. Управління медичною допомогою робітникам у структурі Наркомату охорони здоров’я України здійснював відділ робітничої медицини, а в губздороввідділах – підвідділи робітничої медицини.
Фонд лікарської допомоги мав цільове призначення і витрачався на: медичну допомогу при невідкладних захворюваннях та нещасних випадках; амбулаторне, загальне і спеціальне лікування, до якого входила також і зубопротезна допомога; пологодопомогу; лікарняне лікування; організацію дитячих ясел, жіночих консультацій, будинків матері й дитини, закладів охорони здоров’я дітей; спеціальну допомогу в фізіотерапевтичних і ортопедичних інститутах, диспансерах, санаторіях; санаторно-курортне лікування.
Бюджет охорони здоров’я за період існування робмеду в Україні складався із державних асигнувань, коштів місцевого бюджету, страхового фонду медичної допомоги та інших джерел. У роки непу питома вага асигнувань на охорону здоров’я за рахунок страхового фонду становила майже половину (44 — 49,5%) усіх коштів, місцевих бюджетів — більш як третину (31,6—35,3%), а державних асигнувань — лише 8,0—9,6% [4].
На відміну від інших республік, в Україні робітнича медицина отримала значний розвиток. Її мережа була тісно пов’язана з працюючими через страхові каси, фабричні та заводські комітети, представники яких входили до складу адміністративно-господарських комісій при поліклініках — основній ланці робітничої медицини. Число робітничих поліклінік в Україні зросло з 54 (на момент їх створення) до 101 у 1923 році.
У період існування непу та робітничої медицини у діяльності органів охорони здоров’я і медичних закладів з’явилися певні риси, які були притаманні ринковим відносинам. За даними Т. Н. Веренкіної та А. Г. Токарева, у Криму з метою знаходження додаткових джерел фінансування Інститут фізичних методів лікування ім. І. М. Сеченова і частково лабораторія бактеріологічного інституту перейшли на самоокупність, а відділ охорони здоров’я Севастополя, який узяв в оренду макаронну фабрику і здав в оренду страховій касі дев’ять аптек, отримав право відкривати комісійні магазини й використовувати прибуток від податку на охорону здоров’я і встановив чотири категорії оплати праці лікарів залежно від обсягу і характеру роботи.
Систему робітничої медицини України, яка активно використовувала принципи страхової медицини й елементи ринкових відносин, спіткала, як і саму систему страхової медицини, чергова невдача. У 1927 році згідно з постановою уряду про утвердження принципу державної охорони здоров’я її було скасовано, а її заклади передано Наркомату охорони здоров’я. Відтоді в Україні почалося функціонування державної системи охорони здоров’я з централізованою формою управління, характерною ознакою якої стало монопольне володіння наданням медичних послуг і фінансування за залиш¬ковим принципом. Медичне забезпечення населення за страховими принципами на землях Західної України здійснювалося у відповідності до чинних законів країн, що панували в той час на цих територіях [4].
Отже, особливостями обов’язкового страхування у період становлення медичного страхування було: поступовість його запровадження протягом декількох років, територіальна обмеженість поширення (тільки на європейську частину країни), охоплення страхуванням виключно недержавної сфери промисловості. Відповідальними за створення і діяльність страхових організацій були роботодавці. Внески в товариство страхування від нещасних випадків повністю складалися з відрахувань роботодавців і суми їх залежали від ступеня небезпечності робіт.
Розвиток страхової медицини у період СРСР та у період незалежності України характеризується новими відносинами у медичному страхуванні та новим етапом розвитку. Система організації охорони здоров’я СРСР базувалася на розподільчо-розпорядчому принципі управлін¬ня. Вона була орієнтована на централізований механізм фор¬мування бюджету галузі.
Економічний механізм охорони здоров’я включав мобілізацію коштів населення і господарюючих суб’єктів до державного бюджету шляхом загального (нецільового) оподаткування. Подальший розподіл бюджетних асигнувань за галузями, вклю¬чаючи і охорону здоров’я, проводився на рік вперед відповід¬но до ієрархічної структурно-функціональної системи.
В організації управління народним господарством у держав¬ному бюджеті ці кошти виділялись рядком (статтею) “Охоро¬на здоров’я, фізична культура і спорт”. Звідси вони послідовно ад¬ресувались органам союзного, республіканського, обласного, міського і районного підпорядкування. Безпосередньо вироб¬никам медичних послуг (установам охорони здоров’я) кошти планувались за статтями кошторисів майбутніх видатків, за нормативами, які не були орієнтовані на якість і кінцевий ре¬зультат роботи. Матеріально-технічне медикаментозне забез¬печення засновувалось на державному замовленні і фондових поставках за фіксованими цінами.
Така система базувалась на принципах зростання з року в рік недостатності фінансування охорони здоров’я, фінансуван¬ня за „залишковим” принципом, невизнання створених галуз¬зю цінностей, відчуження виробничої сфери і населення від покриття витрат на медичну допомогу і стимулювання її якості позабюджетними шляхами. Їй були притаманні неефективність використання ресурсів, застосування тільки адміністративних методів управління.
Доцільність вдосконалення економічного механізму функціо¬нування галузі обумовило проведення в 1960-1980 рр. низки локальних економічних експери¬ментів щодо розширення прав керівників установ охорони здо¬ров’я, раціоналізації використання ліжкового фонду та ін. Новим економічним механізмом в охороні здоров’я був комплекс принципів і форм роботи установ охорони здоров’я на основі домінування економічних методів управлін¬ня. Також це означало перехід від жорсткого ієрархічно-галузевого контролю до пе¬реважання територіальних принципів керівництва галуззю.
Основними передумовами реформування галуззі був: перехід від виді¬лення установам охорони здоров’я коштів з бюджету за окре¬мими статтями видатків до фінансування їх на основі довго¬строкових стабільних нормативів, виконання робіт за догово¬рами з підприємствами, організаціями, установами на госпрозрахунковій основі, використання різних форм госпо¬дарювання, включаючи внутрішньо-системні орендні відносини, кооперативну індивідуальну трудову діяльність, вико¬ристання подушного фінансування первинної (амбулатор¬но-поліклінічної) ланки охорони здоров’я [2].
Після законодавчого введення деяких елементів ринкової економіки в колишньому Радянському Союзі (особливо з появою Закону “Про кооперацію” 1988 року почали створюватися перші страхові кооперативи. Їх частка в загальних обсягах страхування була незначною – не більш за 1%. Проте існування кооперативів протягом 1988 – 1989 років мало велике значення для набуття першого досвіду роботи в ринкових умовах, підвищення кваліфікації кадрів, страхового захисту “нетрадиційних” для Держстраху ризиків, зокрема вантажів, відповідальності за невиконання угод третіми особами тощо. З самого початку зародження страхового ринку альтернативні страховики звернули увагу на зміст страхових продуктів (послуг), що пропонуються в Західних країнах. Завдяки цьому в Україні почав зростати асортимент страхових послуг, виник інститут перестрахування.
Ставши суверенною державою, Україна на початку 90-х рр. почала створювати власну економіку. Зміни у відносинах власності, ліквідація державної монополії на засоби вироб¬ництва, розвиток підприємницької діяльності вплинули на формування страхового бізнесу України. На стан страхового ринку впливали відсутність належного законодавства та розвиток економіки в цілому [5].
У 1990 році законодавство було розширено у зв’язку з розвитком ринкових відносин. Почали створюватися перші комерційні страхові компанії. Зародження і розвиток страхового ринку України – процес, що має багато спільного з аналогічними процесами в інших постсоціалістичних країнах. Проте водночас нашій країні притаманні деякі специфічні риси.
Можна виокремити основні чинники, які сприяли розвитку на ринку повноцінних суб’єктів страхування. Отже, на процес масового виникнення страхових компаній у 1990 – 1993 pp. впливали такі чинники:
а) ініціатива науковців, фахівців, які запозичували досвід роботи страхового ринку в розвинених країнах;
б) засновницька робота профспілок, громадських організацій;
в) участь зарубіжних інвесторів. Такі компанії були, як правило, невеликі і створювалися здебільшого з метою розвідки ринку, але після встановлення 20 %-вої межі участі нерезидентів у статутному фонді страховика майже всі вони припинили існування.
Після виходу в травні 1993 року Декрету Кабінету міністрів України “Про страхування” (далі – Декрет) та створення восени 1993 року Комітету у справах нагляду за страховою діяльністю почався новий етап розвитку страхового ринку України. Було зареєстровано страхові компанії і видано ліцензії. Страхову діяльність визначено як виключний вид діяльності. При цьому здійснювати страхову діяльність стало можливим лише за тими видами, які вказані в ліцензії. Було запроваджено обов’язкову звітність страховиків за результатами року. Установлено певну залежність між обсягами максимального зобов’язання і розмірами страхових резервів.
Діяльність страхового ринку в умовах, визначених Декретом, у період 1994 – 1995 pp. можна охарактеризувати наступним чином:
по-перше, це поглиблення спеціалізації роботи страховиків. Законодавчі обмеження за Декретом, а також ліцензійні та реєстраційні обмеження зумовили те, що страховики почали спеціалізуватися на певних видах ризиків, у певних галузях та сферах виробництва.
було зроблено перші кроки в медичному страхуванні. Водночас високий рівень інфляції зумовлював значне поширення так званого змішаного страхування життя з урахуванням інфляції. Оскільки цей вид страхування не мав достатньої законодавчої і методологічної бази, то численні страхові компанії збанкрутували і багато вкладників не отримали належних виплат.
по-третє, законодавче регулювання страхової діяльності значною мірою посилило фінансову дисципліну страховиків. Було запроваджено облік резервів, розроблено категорії активів, у межах яких ці резерви розміщувалися страховиками, упорядковано взаємовідносини страховика з його філіями і представництвами, встановлено необхідні форми спеціальної звітності [9].
Усі вищезазначені чинники сприяли зростанню обсягів страхового ринку і розширенню сфери діяльності страховиків. Проте Декрет не забезпечував необхідної правової бази для розвитку ринку, особливо стосовно гарантій платоспроможності страховиків.
Важливим кроком у вдосконаленні законодавчої бази став Закон України “Про страхування” 1996 року. Закон установив систему контролю за рівнем платоспроможності страховиків і порядок розрахунку резервів; посилив норми, що регулюють нагляд за страховою діяльністю; упорядкував види обов’язкового страхування.
Основним джерелом формування ресурсів охорони здоров’я в новій системі фінансування запишалися бюджетні ресурси. Тому неприйнятними виявились для галузі моделі госпрозра¬хунку, які впроваджувалися в той час у народне господарство країни. З початку перетворень у межах нового господарського механізму все зупинилось на фазі споживання охороною здо¬ров’я внутрішніх ресурсів. У результаті новий господарський механізм не поліпшив ні матеріального, ні фінансового забез¬печення галузі, а головне — не підвищив якості й ефективності роботи. В Україні, як і в Росії, виявилась теоретична і практична неспроможність цього механізму.
Надалі на підставі поверхового вивчення досвіду країн Євро¬пи і Північної Америки розпочалося впровадження медичного страхування. В 1997 році в медичних закладах України було впроваджено платні медичні послуги. Згодом їх перелік розширився. Та в лікарнях ним не обмежились. Запровадження платних послуг позитивного ефекту не дало. Навпаки, воно стало гальмом для розвитку приватної медицини, тому що ви¬ховувало негативне ставлення до всієї медицини загалом і до лікарів зокрема.
Країни, у т. ч. й Україна, які намагалися вирішити проблеми дефіциту за рахунок надання платних послуг, зіткну¬лися з парадоксальними результатами. Запланованої економії бюджетних коштів, як правило, не досягалося, тому що керо¬ване переміщення ресурсів у сферу платної медицини призво¬дило до зростання частоти пізніх звернень до лікаря, збільшу¬валась частка запущених захворювань, які вимагали дорогого стаціонарного лікування. Врешті-решт, збільшувалась потре¬ба в нових ресурсах на розвиток охорони здоров’я, посилювався тиск на державний бюджет [3].
Висновки: Отже, з прийняттям незалежності Україна самостійно визначає власну політику розвитку економіки та забезпечує соціальні гарантії своїм громадянам. Майже всі держави колишнього СРСР створили умови для розвитку медичного страхування. Україна ж тільки нещодавно підійшла до цього питання, але підійшла зважено, маючи досвід роботи лікарняних закладів в умовах становлення ринку, створення і розвитку медичного страхування у добровільній формі завдяки страховим компаніям, лікарняним касам, благодійним організаціям і фондам, які проводять велику роботу.
Реформи в медичній галузі проводяться вже давно, але вони не мають системного характеру. Не було чітко поставлених цілей та послідовної політики. Протягом реформування системи охорони здоров’я вітчизняні фахівці користувалися передовсім міжнародним досвідом та досвідом накопиченим МОЗ України за роки незалежності.
Сучасний стан системи охорони здоров’я не дозволяє забезпечити право громадян на медичну допомогу на належному рівні, передбаченому міжнародними стандартами. Існуюча система фінансування закладів охорони здоров’я потребує змін. Саме тому на сьогодні одним з найважливіших питань є готовність страхових організацій забезпечити реально ефективну систему медичного страхування.
Список використаної літератури:
- Базилевич В. Д., Базилевич К. С. Страхова справа. – К.: Товариство “Знання”, КОО. – 1997.
- Внукова Н. М., Кузьминчук Н. В. Соціальне страхування: Навчальний посібник. — К.: Кондор, 2006. — 352 с. (110—118)
- Єрмілов В. С. Історичні паралелі медичного страхування минулого та сьогодення нашої країни // Охорона здоров’я України. — 2001. — № 2. — С. 48—50.
- Клапків М. С. З історії зародження національного страхового ринку. // Фінанси України. – 1998. – № 1. – С. 81-93.
- Реверчук С. К., Сива Т. В. Історія страхування: Підручник. — К.: Знання, 2005. — 213 с. (128—133)
- Рудень В. В. Виникнення та функціонування системи медичного страхування. // Фінанси України. – 2000. – № 1. С. 78-85.
- Рудик В. К. Історичний аспект розвитку страхування. Економіка АПК. – 1997. – № 7. – С. 47-49.
- Терешко Х. Я. Історико-правова регламентація медичного страхування в Україні: деякі аспекти. – Матеріали I Всеукраїнської науково-практичної конференції 19-20.04.2007, м. Львів.
- www.uzlib.net – економіко-правова бібліотека
Науковий керівник : ст. викл. Топішко Наталія Петрівна
Економічний факультет
Сфера наукових досліджень: соціальні науки